Ficha de Registro Inicial

Por favor, completa esta ficha con datos precisos para tu primera consulta.

1. Datos del Paciente

Nombre Completo *

N° Documento (DNI/CE) *

Fecha de Nacimiento *

Género *

Dirección Completa (Residencia)

Teléfono de Contacto

Correo Electrónico

2. Datos Escolares / Académicos

Nombre del Colegio / Centro Educativo

Nivel Educativo Actual

Grado o Año Escolar

3. Datos del Entorno y Tutor

(Solo si el paciente es menor de edad o si aplica)

Nombre Completo del Padre

Teléfono del Padre

Ocupación del Padre

Nombre Completo de la Madre

Teléfono de la Madre

Ocupación de la Madre

Persona Responsable de los Pagos (Nombre completo)

4. Información Clínica y Facturación

Motivo principal de la consulta *

¿Recibió atención psicológica/psiquiátrica previa? Detalle

¿Toma medicación actualmente? Detalle

Datos de Facturación

Tipo de Comprobante

N° DNI o RUC *

Nombre o Razón Social *

Dirección Fiscal *

¿Quién lo refirió al Instituto?

Declaro que la información brindada es verdadera y acepto los Términos y Condiciones del servicio. *

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